O pedijatriji u primarnoj praksi, organizaciji primarne pedijatrijske zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj, izazovima svakodnevne prakse izabranog primarnog pedijatra te problematici primjene antibiotika i redovne vakcinacije u intervjuu za portal “Prvo zdravlje” razgovaramo s prim. dr Sašom Jovičićem, specijalistom pedijatrom iz ZU Specijalistički centar ”Hemera” u Srpcu.
Kako je tekao Vaš razvojni put kao pedijatra? Možete li nam opisati organizaciju primarne pedijatrijske zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj, odnosno u ustanovi u kojoj ste trenutno zaposleni?
Medicinski fakultet završio sam 1999. godine u Banjaluci, nakon čega sam se zaposlio u Domu zdravlja Srbac, radeći u službama opšte medicine, pedijatrije te u Službi hitne medicinske pomoći. Tokom 2002.–2006. godine završio sam specijalizaciju iz pedijatrije u Univerzitetskom kliničkom centru Republike Srpske, nakon čega sam radio na mjestu pedijatra u dječijem dispanzeru Doma zdravlja Srbac. Od 2017. godine do danas zaposlen sam kao pedijatar i porodični ljekar u Specijalističkom centru „Hemera“ Srbac. U međuvremenu sam završio više dodatnih edukacija uz standardne i kolor dopler ultrazvučne dijagnostike te doedukacije iz porodične medicine Univerziteta „Queens“ Kanada. Predsjednik sam Udruženja privatnih zdravstvenih ustanova Republike Srpske i član Predsjedništva Udruženja pedijatara Republike Srpske.
Pedijatrijska zdravstvena zaštita u Republici Srpskoj organizovana je na tri nivoa zdravstvene zaštite. Prvi kontakt čine pedijatri primarnog nivoa u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama koje imaju ugovor s Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (FZO). Djeca do navršenih sedam godina života imaju pravo na timsku registraciju i direktnu pripadnost izabranom pedijatru primarnog nivoa, djeca u dobi 7-18 godina prvi kontakt ostvaruju s izabranim porodičnim ljekarom, dok su u ovom slučaju primarni pedijatri konsultanti porodičnog ljekara. Sekundarni nivo pedijatrijske zaštite pruža se u regionalnim bolnicama svoj djeci do 18 godina. Tercijarno zdravstveno zbrinjavanje djece vrši se u Klinici za dječije bolesti Banjaluka, u kojoj se pruža najkompleksnije medicinsko liječenje u Republici Srpskoj. Medicinske procedure koje djeci nije moguće pružiti u Republici Srpskoj finansiraju se od FZO ugovorom s renomiranim medicinskim ustanovama u inostranstvu.
U Specijalističkom centru “Hemera” u Srpcu trenutno rade dva pedijatra i jedan specijalista porodične medicine, dok su angažovana još tri odlična specijalista porodične medicine i pedijatrije iz područnih zdravstvenih ustanova, kako bi naši registrovani pedijatrijski pacijenti dobili najbržu i najkvalitetniju zdravstvenu zaštitu.
Koliko je danas teško biti izabrani pedijatar primarnog nivoa zdravstvene zaštite? Da li Vam (pre)dostupnost raznih medicinskih informacija olakšava ili otežava rad s djecom i roditeljima?
Posao primarnog pedijatra oduvijek je bio jedan od najzahtjevnijih, s obzirom na populaciju koja se zbrinjava, kao i na strah roditelja za bolesno dijete, koji nekad onemogućava roditelje u objektivnom sagledavanju stvarnog zdravstvenog stanja djeteta. Komunikacija s roditeljem jedan je od najvažnijih segmenata postavljanja dijagnoze. Pedijatar se često mora voditi samo anamnestičkim podacima o djetetovom zdravlju, s obzirom na to da roditelji djecu vrlo često dovode na pregled već pri pojavi prvih simptoma bolesti, što značajno otežava postavljanje dijagnoze i određivanje potrebe za uvođenjem adekvatne terapije. Obično se u takvim situacijama pokuša objasniti roditelju da je za pedijatra mnogo informativnije i lakše za procjenu ako se dijete ne pregleda već u prvim satima bolesti, jer bolest ima svoj tok koji će se u punoj kliničkoj slici možda prezentovati tek nakon nekoliko dana. Ipak, često se nailazi i na nerazumijevanje roditelja kod ovakve komunikacije, s obzirom na to da roditelj ima svoju percepciju potrebe za početkom dijagnostike i uvođenjem liječenja, što često odstupa od pravila dobre medicinske prakse i što je potom izvor nesporazuma u komunikaciji. Ovome posebno doprinosi predostupnost raznih medicinskih (polu)informacija ili dezinformacija kojima su roditelji izloženi posebno na internetu i društvenim mrežama i čime se roditelj navodi na donošenje odluka koje potencijalno nisu u interesu zdravlja djeteta.
Da li izabrani primarni pedijatar treba da bude dostupan roditeljima 24 časa, vikendom ili praznicima?
U BiH, kao i u većini evropskih zemalja, osjeća se deficit pedijatara te su izabrani pedijatri izloženi visokom radnom opterećenju, imajući u vidu veliki broj djece koja gravitiraju jednom pedijatrijskom timu. Kako najčešći dio pedijatrijske patologije čine akutna stanja praćena povišenom tjelesnom temperaturom, nekad je teško odmah obezbijediti termin za pregled za svu djecu za koju se zahtijeva pregled. Kako je i pedijatar živ čovjek s propisanim 8-časovnim radnim vremenom i svojim potrebama koje ima i mimo posla, nerealno je očekivanje roditelja da im izabrani pedijatar bude dostupan 24 časa, niti je zdravstveni sistem tako koncipiran. Pristup zdravstvenoj zaštiti djece u poslijepodnevnim/noćnim satima, vikendom i praznicima obezbijeđen je putem drugih zdravstvenih službi (porodična medicina i hitna pomoć). Naravno, svaki pedijatrijski tim može po vlastitom nahođenju obezbijediti komunikaciju s pacijentima i poslije radnog vremena (telefonom, porukama…), što svakako predstavlja viši nivo međusobne komunikacije u odnosu na uobičajenu.
Da li je potrebno dovesti bolesno dijete s povišenom tjelesnom temperaturom na pregled odmah prilikom pojave prvih simptoma bolesti kako bismo „presjekli“ dalje pogoršanje i odmah započeli liječenje?
Treba znati da povišena tjelesna temperatura nije bolest, već predstavlja jedan od nespecifičnih mehanizama odbrane organizma, u pedijatriji najčešće nastalih nakon infekcije raznim mikroorganizmima, ali i iz drugih, nekad vanjskih razloga (pregrijavanje, sunčanica). Centar koji reguliše termoregulaciju tijela je u takvim stanjima postavljen na više vrijednosti, na kojima se zadržava sve dok se ne otkloni uzročni mehanizam koji je i izazvao porast temperature. Svaka infektivna bolest ima svoj tok, s pojavom drugih simptoma (sem povišene temperature) tek nakon nekoliko dana od pojave prvih simptoma bolesti, pa je pedijatru često gotovo nemoguće postaviti dijagnozu u prvim satima bolesti (s čime se sve češće susrećemo). Takođe, ni standardna dijagnostika (laboratorijski nalazi, RTG, ultrazvuk…) obično nije od velike pomoći u ovakvim situacijama, jer se klinička slika još nije razvila u mjeri koja bi omogućila postavljanje dijagnoze. Ova situacija povremeno nailazi na nerazumijevanje roditelja koji znaju da traže uvođenje terapije da se „bolest prekine“, iako u trenutku pregleda još uvijek nije jasno o kakvoj se bolesti radi. Roditeljima se preporučuje da najmanje 24-48 časova prate dijete s umjereno povišenom tjelesnom temperaturom čije opšte stanje nije narušeno ili koje nema druge teške simptome, te da se obavezno jave pedijatrijskom timu u slučaju trajanja tegoba duže od ovog vremena. Što prije kontaktirati pedijatra je potrebno u slučaju povišene tjelesne temperature djeteta starosti do tri mjeseca života, povišene, tj. temperature oko 40 °C, ili više, praćene zimicom, tresavicom ili neuobičajenim osipom na koži i sluznicama, poremećenog stanja svijesti, upornog povraćanja praćenog znacima dehidracije, glavoboljom s ukočenošću vrata ili drugim bolnim stanjima koja onesposobljavaju dijete, te kod svakog stanja kada je opšti aspekt narušen i postoji utisak teže bolesti djeteta.
Da li povišenu tjelesnu temperaturu uvijek treba liječiti i kakvu vrstu liječenja povišene temperature savjetujete svojim pacijentima?
Normalna tjelesna temperatura zdravog djeteta na površini kože je 36-37 °C, dok je rektalno izmjerena temperatura obično viša za 0,5-0,8 °C. Povišenu temperaturu do 38,5 °C obično nije potrebno farmakološki liječiti (sem u određenim slučajevima po posebnoj preporuci ljekara), jer je na ovim temperaturama opšte stanje djeteta i dalje nepromijenjeno. Umjereno povišene temperature blagotvorno djeluju aktivirajući niz nespecifičnih imunoloških odbrana organizma, te je dokazano da bespotrebno davanje antipiretika na takvim temperaturama ustvari blokira imuni odgovor i produžava tok bolesti. U liječenju povišene tjelesne temperature primjenjuju se nefarmakološke i farmakološke mjere. Od nefarmakoloških mjera bitno je da je dijete raskomoćeno, da prostor u kom dijete boravi nije pregrijan, treba davati dovoljnu količinu napitaka, a hranu nuditi samo u manjim porcijama kada se temperatura normalizuje, povremeno okupati dijete u mlakoj vodi. Od farmakoloških mjera na raspolaganju su nam antipiretski lijekovi paracetamol i ibuprofen, koji se, zavisno od dobi djeteta, mogu davati u obliku supozitorija, sirupa ili tableta. Antipiretski odgovor se obično očekuje tek nakon 45-60 minuta nakon primjene antipiretika. Davanje acetilsalicilne kiseline u liječenju povišene tjelesne temperature kod djece nije dozvoljeno. Takođe, svjedoci smo da se djeci povremeno stavljaju na tijelo ili ekstremitete razne vrste obloga – od sirćeta, krompira, listova kupusa… ili se provodi utrljavanje alkohola u kožu. Ovakve mjere nemaju nikakvo medicinsko opravdanje i apsolutno nikakav terapeutski učinak, a neke mogu uzrokovati ozbiljne posljedice – npr. intoksikaciju alkoholom.
Može li laboratorijska dijagnostika zamijeniti ljekarski pregled? Da li uredan laboratorijski nalaz znači da je dijete zdravo? Koliko često roditelji samoinicijativno posežu za laboratorijskim pretragama?
Laboratorijski nalaz nije fiskalni račun s trgovačkim artiklima, već kompleksan medicinski izvještaj koji može poslužiti isključivo ljekaru da razjasni vlastite dijagnostičke dileme nakon obavljenog pregleda djeteta. Kako parametri sistemske upale ne moraju biti povišeni u ranoj fazi u prvih dan-dva od pojave simptoma bolesti, prerano uzorkovanje laboratorijskih nalaza može izazvati dijagnostičko-terapijsku zabunu i odvesti liječenje u pogrešnom smjeru. Bitno je istaći da uredni laboratorijski nalazi ne isključuju bolest te je laboratorijsko ispitivanje potrebno raditi isključivo po preporuci ljekara. Svjedoci smo da roditelji često samoinicijativno odlaze u privatne laboratorije i traže izradu određenih laboratorijskih nalaza, koje, naravno, nisu u mogućnosti interpretirati, a koje potom nose ljekaru i traže od njih da protumače nalaze bez obavljenog pregleda djeteta, što je nemoguće. Zato je bitno još jednom ponoviti da je fizikalni pregled djeteta najvažnija dijagnostička mjera, dok sve ostale metode ispitivanja treba raditi samo uz preporuku ljekara.
Da li antibiotici liječe sve infekcije? Može li pedijatar odoljeti pritisku roditelja da prepiše antibiotike za svaku infekciju?
Vrlo je teško oduprijeti se pritisku roditelja za ranim davanjem antibiotika, čak i kada klinička slika ili obavljena dijagnostika ne sugerišu na razvoj bakterijske bolesti koja se jedino i liječi antibioticima. Antibiotici ne utiču na tok virusne bolesti, ali roditelj često insistira i kod ovakvih stanja na davanju antibiotika. Istine radi, u pedijatrijskoj populaciji nešto češće vidimo bakterijsku superinfekciju nakon primarne virusne infekcije, ali procjenu o tome kada uvesti antibiotik opet treba ostaviti pedijatru. Klinički znaci razvoja bakterijske koinfekcije su pogoršanje opšteg stanja djeteta uz učestale skokove visoke tjelesne temperature i uočljivu nepovoljnu progresiju inicijalno blage virusne bolesti. Učestalo i bespotrebno davanje antibiotske terapije može narušiti fiziološku mikrofloru djetetovog organizma i podstaći razvoj multirezistentnih sojeva bakterija.
Kako procjenjujete motivisanost roditelja za redovnom vakcinacijom djece, imajući u vidu brojne dezinformacije, posebno na internetu i društvenim mrežama? Koliko su roditelji spremni da djecu vakcinišu i neobaveznim, a preporučenim vakcinama, kao što je HPV vakcina?
Ponovo bih skrenuo pažnju svim roditeljima da ne sumnjaju u korist redovne imunizacije. Vakcine protiv zaraznih bolesti gotovo su udvostručile trajanje prosječnog životnog vijeka ljudi i predstavljaju jedno od najvećih dobara savremene medicine. Svaki medicinski radnik koji se susreo s nekom od vakcinalnih bolesti zna o kakvim se teškim oboljenjima radi i koje u visokom procentu izazivaju teške kliničke slike s mogućim invaliditetom ili čak smrću djeteta. Naravno da je obilje dezinformacija kojima su roditelji bili izloženi na internetu i društvenim mrežama, posebno tokom kovid pandemije, dovelo u sumnju značajan broj roditelja iz straha da vakcinom ne učine neku štetu svom djetetu. Takve zablude treba odlučno suzbijati, a o svakoj vakcinalnoj dilemi razgovarati s pedijatrom. I preporučene, a neobavezne vakcine, kao što je HPV-a, predstavljaju značajan iskorak u zdravstvenoj zaštiti populacije, jer u visokom procentu redukuju razvoj karcinoma genitalnih organa. Ova imunizacija u Republici Srpskoj je još u začetku, tako da je potrebno više raditi s populacijom na promociji ove vrste imunizacije.
Kako vidite primarnu pedijatrijsku zdravstvenu zaštitu u budućnosti? Da li je od koristi uvođenje novih zdravstveno-komunikacijskih tehnologija u svakodnevni pedijatrijski rad?
Nisam siguran kako će se pedijatrijska njega razvijati u budućnosti, posebno u smislu dostupnosti pedijatra po izboru. Znamo da se mladi ljekari, ali i već svršeni specijalisti iz cijele BiH u značajnom broju odlučuju napustiti zemlju u potrazi za boljim uslovima rada i boljom platom. I oni ljekari koji ostanu obično se odlučuju za atraktivnije, ali manje stresne specijalizacije od pedijatrije. Razvoj i održavanje primarne pedijatrijske zaštite u cijeloj BiH svakako mora biti jedan od ključnih stubova čitavog zdravstvenog sistema. Svrsishodno bi bilo da pedijatar prati razvoj djeteta sve do 18. godine, međutim, praksa trenutno govori da će se bez strateškog dugoročnog planiranja ovakav cilj teško postići. Uvođenje informacionih sistema značajno je ubrzalo rad, kao i dostupnost najnovijih medicinskih informacija koje se mogu primijeniti u svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi.
Autor: PRVOZDRAVLJE
